接受人工受孕医学技术疗法同意书

人工受孕医学技术相关说明:

人工受孕医学技术是一种专治不孕不育症的科学治疗方法｡与自然受孕方式不同, 它将精液与卵子从患者体内取出进行体外受精, 帮助患者成功受孕｡这种人工受孕医学科技可以多种方式进行, 如:体外人工受精或称试管婴儿(Invitro Fertilization, IVF)､将生殖细胞取出来后放入输卵管, 或称”礼物婴儿”(Gamte intrafallopiantransfer, GIFT)､把胚胎移植到输卵管内, 即合子输卵管内移植 (Zygote/Embryo intrafallopian transfer, ZIFT)等｡

治疗步骤:

医生将按一定程序, 应用人工受孕医学技术, 为不孕不育患者选择一下某种或多种治疗方式:

• 按照标准方法对患者的不孕不育情况进行诊断,以评估患者是否适合用人工受孕医学技术进行治疗;
• 进行血液检查以测量荷尔蒙水平, 并以活量药物激活卵巢;
• 通过阴道高频声波检查仪进行观察, 追踪卵巢反应､预判排卵时间或储存卵子;
• 通过阴道高频声波检查仪或内窥镜, 用取卵针取出卵子;
• 男方取出精液, 通过实验室检测后备用;
• 将用于受孕的卵子放在试管婴儿实验室的培育柜内, 与经过实验室检测合格的精子结合, 使之形成胚胎; 或将卵子与精子同时移至患者的输卵管,以孕育”礼物婴儿”;或冷藏以备以后用于与精子结合受孕;
• 经过受精的胚胎将被进行培育,当培育至某一适当时候就被移植至子宫腔内;
• 将受精胚胎移至患者子宫, 用药物维持妊娠｡

成功率:

人工受孕医学技术疗法过程需要一定时长, 即使完全严格按照正常方法进行治疗, 期间仍有可能会受到一下多种因素影响, 从而导致受孕的成功率降低, 甚至导致失败｡如:

• 在预测取卵的时间之前排卵;
• 提取不到卵子或取卵数量少于预测数目;
• 提取的卵子为发育成熟 (immature oocyte),或卵子异常,不适合用于受孕;
• 无法提取精液或精液中不含精子;
• 卵子与精子无法结合成为胚胎;
• 受孕异常, 或形成的胚胎异常, 无法获取健康且适合移植到子宫腔内的受精卵;
• 在体外培育胚胎至发育成囊胚期间, 可能会由于胚胎无法发育而成囊胚, 从而导致没有合适移植的受精卵出现;
• 重新移植到子宫腔内的受精卵无法着床, 导致无法怀孕｡

与自然受孕一样,人工受孕也可能会出现一些并发症,如:流产､宫外孕､先天性畸形､胎儿在宫内死亡或者出生后死亡等｡目前, 全球靠人工受孕技术孕育生成的婴儿已经有数百万例｡数据表明, 这些婴儿中或会出现先天性残疾情况, 这种几率与自然生育的婴儿无太大差异, 但不排除会出现某种疾病的并发情况略高于自然产育的胎儿, 如:早产､胎儿体重不足等｡

产科医生通常不建议双胞胎妊娠, 因为双胞胎妊娠具有较高的风险,如:妊娠毒血症､分娩过程出血､早产,产妇和胎儿患病甚至死亡的几率也会高与单一胞胎妊娠｡然而, 即使会导致怀双胞胎的几率变高, 但为了保证成功受孕, 在人工受孕治疗过程中,有时也需要植入数量多于一个生殖细胞或受精卵｡

风险:

尽管概率不高, 但应用人工受孕医学技术疗法的过程仍可能出现一下风险和并发状况:

• 抽血过程感觉疼痛,或抽血部位浮肿, 通常数日就会自行消除;
• 除了少许痛感, 使用高频超声仪器检查卵子时,不会有任何风险;
• 通常情况下, 激活卵巢的药物和维持妊娠的药物不会产生过敏, 但是否对这些药物产生过敏完全取决于患者自身体质,医学上无法对此进行预测;
• 少数患者可能会对用于激活排卵的荷尔蒙反应过度,导致排卵数量过多, 出现卵巢过度刺激综合症 (ovarian hyper stimulation syndrome), 约有5%的患者会出现上述情况,并伴有腹胀､腹腔积水, 通常会维持7-10日; 有1%患者可能会出现较为严重的情况,需入院接受治疗;
• 根据学术资料显示, 接受过以药物刺激卵巢排卵的未孕女性患卵巢癌和乳腺癌的几率,与未曾用药刺激排卵的女性无异;
• 使用内窥镜从盆腔提取卵子用以培殖”礼物婴儿”(GIFT) 或合子输卵管内移植 (ZIFT)时,可能出现并发状况, 如内脏疼痛､腹腔出血､盆腔感染､盆腔内膜增生､腹部留疤､因手术或施用麻醉剂而引发的其它并发状况等;
• 使用超声波仪器通过阴道提取卵子时,可能会对卵巢､子宫､输卵管､膀胱等器官造成受伤或者发炎情况, 提取卵子的取卵针会对肠道或血管造成创伤, 导致需要紧急手术;
• 麻醉剂和麻药的使用或会引起并发症状;
• 将胚胎移植入子宫时会有痛感,或对内部生殖器官造成感染;
• 增加内分泌以维持妊娠的方法, 目前未发现会对胎儿造成异常;
• 产生双胞胎或多胞胎妊娠的几率比自然受孕要高｡

同意书条款:

本夫妇二人已经了解人工受孕医学技术疗法的过程, 并知悉相关的说明､效果及其风险｡我们已经详细阅读或听取说明,有咨询详情的契机, 并得到满意解答｡本人明白,在不影响后续治疗的同时, 本人具备随时拒绝接受人工受孕医学技术疗法的权利｡

本人同意接受由(主治医生姓名)及相关医护人员的治疗｡

本人已获得相关保证:除非法律要求, 未经本人同意, 本人接受人工受孕医学技术疗法的个人信息, 会得到保密而不被公开泄密｡

以上做法不能违反佛历2558年(公历2015年)颁发的《应用人工受孕医学技术生育婴儿保护条例》｡

对因接受人工受孕医学技术疗法而造成本人身体问题或并发危险状况,若主治医生和医护人员施用的人工受孕疗法系严格遵循服务标准而非源于粗心大意, 本人于配偶将不会对医疗机构和医护人员提出申诉或索赔条款｡

此外, 本夫妇二人已经清楚知晓, 通过人工受孕医学技术孕育的胎儿有可能像自然生育胎儿那样出现异常,二者概率相近｡

本夫妇二人已经详细阅读并清楚该本意愿声明书内的信息,已无疑惑, 隧在旁证人见证下签字确认如下: