接受以显微手术辅助胚胎发育疗法同意书

以显微手术辅助胚胎发育疗法说明:

以显微手术辅助胚胎发育是人工受孕治疗技术的其中一项。它采用激光(laser)和酵素(enzyme),使得胚胎包裹层的 蛋白质透明带变薄,或使之形成裂缝令胚胎外壳更易脱落。在一下一些情况下,或可提高胚胎的着床几率,如:高龄产 妇、透明带组织过厚者;或多次接受胚胎植入子宫腔受孕治疗失败等情形。然而,从以往的研究并未能就此缺点,这种疗 法在总体上会对提高胚胎的植入率有太大的促进作用。

风险:

用激光(laser)和酵素(enzyme)使包裹胚胎的蛋白质透明带组织变薄或形成裂缝,可能会对胚胎的生殖细胞造成损 伤,或导致胚胎免疫力变低,并出现过双胞胎妊娠变成连体婴(conjoined twin)的案例。然而,以目前记载的资料显 示,造成上述连体婴事故风险的原因仍未明确。

同意书条款:

本夫妇二人已经充分了解以显微手术辅助胚胎发育技术疗法的过程,并知悉相关的说明、效果及其风险。我们已经详细阅 读或听取说明,有咨询详情的契机,并得到满意解答。本人明白,在不影响后续治疗的同时,本人具备随时拒绝接该疗法 的权利。

本人同意接受由(主治医生姓名)及相关医护人员以显微手术辅助胚胎发育技术疗法进行治疗。

对因接受以显微手术辅助胚胎发育技术疗法而出现问题或并发损害身体状况的情形,若主治医生和医护人员施用的人工受 孕疗法系严格遵循服务标准而非源于粗心大意,本人于配偶将不会对医疗机构和医护人员提出申诉或索赔条款。

此外,本夫妇二人已经清楚知晓,以显微手术辅助胚胎发育技术疗法孕育的胎儿出现异常的几率,与自然生育的胎儿的异 常概率相近。

本夫妇二人已经详细阅读并清楚该本意愿声明书内的信息,已无疑惑,隧在旁证人见证下签字确认如下: