接受卵胞浆内注入精子辅助受孕法(ICSI)同意书

卵胞浆内注入精子辅助受孕疗法说明:

卵胞浆内注入精子辅助受孕疗法,系适用于男性精子异常或精子活力不足而造成夫妻不孕不育的人工受孕医学技术疗法。 在接受试管婴儿疗法过程中,精子于卵子无法结合的患者,可采用这种疗法,目前医学界一般上仍采用本疗法配合试管婴 儿疗法辅助受精的过程。卵泡浆内注入精子(ICSI),是在显微镜观察下,用微型针管将单一的精子注入到卵胞内。这种 疗法称为受精,它有助于精子和卵子结合成胚胎,其受精几率与男性精子正常情况下接受试管婴儿的疗法相近。

风险:

资料显示,采用卵胞浆内注入疗法出生的胎儿,比自然生育胎儿出现性染色体异常的几率稍高;但并未发现,以本疗法孕 育的胎儿出现天生残疾、身体发育问题、智力问题和精神问题等,会高于其他正常的婴幼儿。不过,由于父亲自身精子异 常而导致含Y染色体的精子异常,有可能会把异常染色体遗传给男性婴儿。

同意书条款:

本夫妇二人已经充分了解以显微手术辅助胚胎发育技术疗法的过程,并知悉相关的说明、效果及其风险。我们已经详细阅 读或听取说明,有咨询详情的契机,并得到满意解答。本人明白,在不影响后续治疗的同时,本人具备随时拒绝接该疗法 的权利。

本人同意接受由(主治医生姓名)及相关医护人员采用的卵胞浆内注入精子疗法进行治疗。

对因接受卵胞浆内精子注入疗法技术疗法而造成本人身体问题或并发危险状况,若主治医生和医护人员施用的人工受孕疗 法系严格遵循服务标准而非源于粗心大意,本人于配偶将不会对医疗机构和医护人员提出申诉或索赔条款。

此外,本夫妇二人已经清楚知晓,通过卵胞浆内精子注入疗法孕育的胎儿有可能像自然生育胎儿那样出现异常,二者概率相近。

本夫妇二人已经详细阅读并清楚该本意愿声明书内的信息,已无疑惑,隧在旁证人见证下签字确认如下: