S 女士 35 岁，第一次做试管。她到 LRC 的时候，已经错过了月经第 2–3 天那个标准启动窗口。
更麻烦的是，超声上已经有一枚 15 mm 的优势卵泡——它随时可能排掉。按常规判断，这个周期基本可以放弃了。
颂宝院长没有让她等下个月。方案是：让那枚优势卵泡自己排掉，等身体进入黄体期，再把后方的小卵泡推起来。
最后的结果是：取卵 18 颗、成熟 12 颗、受精 12 颗、养囊 10 枚，PGT-A 筛出 5 枚整倍体。
案例背景
试管促排在大多数人印象里是一张时间表：月经来了，第 2–3 天进周，打针十来天，取卵。
这张表之所以成立，是因为卵泡期（月经前半段）是卵泡集体募集的窗口——FSH 升高，一批小窦卵泡被唤醒，开始同步生长。错过这个窗口，理论上就要等下一个月。
但卵巢在一个周期里并不是只有一次募集机会。排卵之后进入黄体期，卵巢里仍然剩着一批没有被选中的小卵泡，它们对促性腺激素依然有反应。
黄体期促排，利用的就是这第二批。
案例基础信息
主诊医生：颂宝院长。案例类型：黄体期促排方案高成囊率真实案例。促排方案：黄体期促排，促排 11 天。受精方式：ICSI（冷冻精子复温 + DGC 密度梯度离心）。筛查方式：PGT-A。
女方客户档案（S 女士）
年龄 35 岁。无既往 IVF 史、无特殊基础病史。
进周情况：已错过传统月经 D2–D3 启动时间；卵巢内已存在一枚约 15 mm 的自然优势卵泡；实际可见的小卵泡数量与 AMH 报告对应的预期存在差异，储备的实际表现不及指标。
基础激素：FSH 3.86 mIU/mL、LH 4.23 mIU/mL、E2 132 pg/mL。E2 132 已经不算基础水平，这与那枚 15 mm 的优势卵泡有关。
男方客户档案
年龄 28 岁。精液指标正常：精液量 1.5 mL、精子浓度 42.0 million/mL、总活力 45%（快速前向运动 0%、慢速前向 40%）。本周期使用冷冻精子，取卵当日复温后处理。
错过月经第 2 天，真的只能等下个月吗
不一定，但要分情况。
如果卵巢里还没有优势卵泡、激素也还在基础水平，那么即使不是月经第 2 天，仍然可以启动常规的卵泡期促排——临床上叫「随机启动」，靠药物把卵泡募集起来。
如果已经出现了 15 mm 以上的优势卵泡，情况就变了。这颗卵泡会持续分泌雌激素，抑制其他卵泡生长；而且它随时可能排卵，一旦排掉，激素环境就切换到黄体期。
这时候有两条路：一是用药把这颗优势卵泡「压住」或者取掉，再启动；二是顺着生理走，等它排掉，直接做黄体期促排。选哪条，取决于卵泡大小、激素水平、卵巢储备和患者的时间安排。
一个周期为什么会有两次募集机会
卵泡的发育是波浪式的，不是「一个月只招一批」。超声研究显示，一个周期里会有 2–3 波卵泡募集，只是通常只有卵泡期那一波能长到排卵，其余的会自然闭锁。
黄体期促排要做的，就是在第二波被闭锁之前，用外源促性腺激素把它们接住。
黄体期有一个天然优势：孕酮水平高，垂体本身就被抑制，所以不太会出现提前排卵——这反而让促排更「安全」，不需要额外打降调节的针。
代价是内膜。孕酮会让内膜提前转化，容受性变差，所以黄体期促排取到的卵，胚胎通常全部冷冻，不做新鲜移植。
15 mm 的优势卵泡，为什么要「让它排掉」
第一反应通常是「那把它取出来不就行了」。技术上可以，但操作上不划算：只为一颗卵做一次穿刺，风险和成本都不低，而且取掉之后激素环境仍然需要重新调整。
让它自然排掉，反而更顺：排卵后身体自然进入黄体期，孕酮上升，垂体被抑制，这时候再启动促排，等于借了生理的力。
这一例的处理就是这样。第 1 天超声上左侧那颗 15 mm 还在，第 5 天再看，它已经不在了——排掉了，同时右侧从 3–4 颗变成 7 颗、左侧从 5–6 颗变成 9 颗，后方的小卵泡开始被募集。
孕酮 8.83，是黄体期的证据
促排第 8 天，孕酮 8.83 ng/mL。这个数值是判断「已在黄体期」的关键证据——卵泡期孕酮通常在 1 ng/mL 以下，排卵后才会升到数 ng/mL。
同时 E2 从 132 涨到 1247 pg/mL，说明后方这批卵泡已经开始集体工作；LH 1.06 mIU/mL，被孕酮压得很低，不会提前排卵。
这三个数放在一起，就是黄体期促排的典型画像：E2 在涨、P4 高、LH 低。它说明卵泡在长，而且长在一个「不会跑掉」的环境里。
内膜只有 4 mm，为什么这周期不能移植
促排第 8 天内膜 4.00 mm，第 5 天是 6.3 mm——不升反降。原因很直接：孕酮让内膜提前进入分泌期转化，形态和厚度都不再适合胚胎着床。
这不是方案失败，而是黄体期促排的固有特征。所以这类周期的标准做法是「全胚冷冻」：把所有囊胚冻起来，等下一个周期，用自然周期或人工周期单独准备内膜，再解冻移植。
对患者来说，这意味着多等一个月。但换来的是「取卵」和「移植」两件事各自在最佳条件下完成，而不是互相将就。
冷冻精子 + DGC：快速前向从 0% 到 99%
这一例男方 28 岁，精液常规正常，但有一个细节：快速前向运动精子是 0%，慢速前向 40%。也就是说，能往前游的精子全是「慢速」的。
实验室的处理是冷冻精子复温 + DGC 密度梯度离心。DGC 的原理是用不同密度的分层液做离心，形态正常、膜完整的精子会沉到底层，碎片、白细胞、死精子留在上层。
处理后：体积 1.5→0.2 mL，浓度 42.0→4.0 million/mL，快速前向运动精子占比提升到 99%。
同样要客观看这个 99%：它是「处理后样本里」的比例，样本总量已经从 1.5 mL 降到 0.2 mL。它说明挑出来的这批质量好，但不代表受精率或胚胎质量会同比例提升。
黄体期促排安全吗
从已有研究看，黄体期促排的获卵数、成熟率、受精率、囊胚率与卵泡期促排大致相当，卵巢过度刺激的风险也不更高——因为孕酮本身抑制 LH，触发用的是 GnRH 激动剂而非大剂量 hCG 时，风险更低。
主要的未知在于「卵子质量是否完全等同」。目前证据倾向于「没有明显差异」，但长期随访数据还不如常规方案充分。
所以它是一个「有条件使用」的方案：适合错过窗口、时间紧张、卵巢储备尚可的人；不适合作为常规首选，也不适合内膜条件本身就有问题、又不想全胚冷冻的人。
治疗方案制定思路
第一步：不取消周期，先评估「这个周期还有没有可用的卵泡」——15 mm 那颗放弃，后方 4–5 mm 的那批是目标。
第二步：等自然排卵，进入黄体期。用孕酮和 LH 确认时点，不靠日历推算。
第三步：低剂量启动，把后方小卵泡推起来。这一例从 10 颗左右长到 16 颗可用，说明后方储备比初诊时看到的更多。
第四步：全胚冷冻。内膜条件不适合新鲜移植，胚胎全部冻存，移植留到下一个周期。
初诊只看到 10 颗，后来怎么变成 16 颗
启动日超声记录的是「基础卵泡约 10 颗」，第 5 天变成右侧 7 颗、左侧 9 颗，合计 16 颗。同一侧卵巢，两天之间多出 6 颗，不是记录出错。
原因是「可见」与「可数」的条件不同。基础卵泡的计数窗口很窄，只有直径达到 2–4 mm 才会被计入；更小的卵泡在超声上分辨不出来。促排药物把它们推起来之后，才进入可见范围。
这也解释了她初诊时「可见小卵泡数低于 AMH 对应预期」这件事——AMH 反映的是激素水平推算的库存，超声看到的是当下能被分辨出来的那一部分。两者不一致很常见，尤其在有优势卵泡、卵巢被局部抑制的时候。
促排方案及过程
采用黄体期促排方案，全程 11 天。以下是原文记录的逐次复查数据。
促排第 1 天：基础卵泡约 10 颗，右侧 3–4 颗（5/5/5/5/4/4 mm）、左侧 5–6 颗（15/4/5/5/5/4/4 mm）。激素：FSH 3.86 mIU/mL、LH 4.23 mIU/mL、E2 132 pg/mL。左侧那颗 15 mm 就是自然优势卵泡。
促排第 5 天：右侧 7 颗（10/10/9/8/8/8/6 mm）、左侧 9 颗（8/8/8/7/7/7/7/6/6 mm）。LH 4.05 mIU/mL，内膜 6.3 mm。
促排第 8 天：右侧 7 颗（14/12/12/12/11/10/10/10 mm）、左侧 9 颗（13/13/13/13/13/12/12/12/10 mm）。LH 1.06 mIU/mL、E2 1247 pg/mL、P4 8.83 ng/mL，内膜 4.00 mm。
促排第 11 天：右侧 7 颗（20/19/19/19/18/18/18 mm，另有 12/12/12 mm）、左侧 9 颗（20/20/18/18/17/17/17/16/14 mm）。主导卵泡群到位，安排触发。
治疗结果
取卵 18 颗，成熟 MII 12 颗，成熟率约 67%。
精子经复温 + DGC 处理后行 ICSI，受精 12 颗，以成熟卵计受精率 100%。
养囊成功 10 枚，以受精卵计成囊率约 83%。
18 颗卵只 12 颗成熟，差在哪
成熟率 67%，比常规周期略低。原因主要是卵泡发育的同步性——第 11 天右侧有 3 颗还停在 12 mm，左侧最小 14 mm，这几颗里的卵子很可能还没完成成熟。
黄体期促排本来就有这个特点：后方卵泡是被「临时叫起来」的，起点不齐，成熟度也难免参差。
不过换个角度看：18 颗里 12 颗成熟，已经比「只做卵泡期那一批」多得多——如果当初选择等下个月，这一批小卵泡就等于全部浪费。
10 枚囊胚只送检 9 枚，为什么
原文记录养囊 10 枚，PGT-A 送检 9 枚，5 枚过筛。差的那一枚，通常是活检时细胞数不足、或者样本质量不达标，无法给出可靠结论。
这种情况并不罕见，比例通常在几个百分点。对实验室来说，与其给一个「可能误判」的结果，不如如实标记为未检测。
9 筛 5，通过率 56%。35 岁的整倍体率一般在 40%–50%，这个结果偏好。加上她是第一次做试管、没有反复失败史，5 枚整倍体胚胎已经是一个相当宽裕的池子。
案例亮点及总结
• 不按日历判断，按生理状态判断：错过 D2–D3 不等于这个周期作废。关键看有没有优势卵泡、激素在什么阶段、后方还有没有可募集的卵泡。
• 顺势而为，不硬取那颗 15 mm：让它自然排掉，借排卵后的黄体期环境做第二次募集，比额外做一次穿刺更省、更稳。
• 18 颗卵只取到 12 颗成熟，但把 12 颗全部送到了囊胚：受精率 100%、成囊率 83%，这条转化链的效率，才是这个周期真正的成绩。
案例总结
S 女士这个案例的价值，不在于「黄体期促排比常规方案更好」，而在于它展示了一个常被忽略的事实：试管的方案不是一张固定的时间表，而是一串根据身体信号做的决定。
同一件事——「错过月经第 2 天」——在一个人身上意味着等下个月，在另一个人身上意味着换一条路走。区别在于卵巢当时的状态。
对患者来说，实用的一条是：如果因为行程、工作错过了常规启动时间，不要自己判定「这个周期废了」，去做一次超声和激素，让医生看当下的卵泡状态再决定。
本文记录的是个体治疗过程，不构成对任何具体患者的方案建议。黄体期促排的适用性需结合卵泡状态、激素水平与内膜条件，由主诊医生评估。